阿图·葛文德:所有医生都会犯可怕的错 (转)


差不多二十年前,阿图•葛文德还是一名医学院学生。有一次,他去观摩一台手术。“外科医生在熟睡病人的肚皮上画了一条15厘米的线,护士居然把手术 刀递给了我。”很多年以后,葛文德医生回想起那一幕,依然记得自己当时有多紧张。那把手术刀刚经过消毒,还是温热的。外科医生对他说了一句:“一刀切到脂 肪层。”

        “我把刀锋放到病人的腹部,皮肤很厚并且富有弹性,我的第一刀力气不够,切得不够深,不得不再补了一刀。”葛文德回忆,正是这短短几分钟,让自己确信想成为一名外科医生,“这种感觉太奇妙了,使人上瘾”。

         阿图•葛文德后来成了白宫最年轻的健康政策顾问,哈佛医学院临床外科副教授,是影响奥巴马医改政策的关键人物。他为《纽约客》、Slate杂志撰写的医 学专栏集结出版后,获得了美国文化界最高奖“亚瑟奖”。2010年,阿图•葛文德入选《时代周刊》全球最有影响的100位人物。他担任住院医生时的作品已 经陆续以《阿图医生第1季》(Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science)、《阿图医生第2季》(Better: A Surgeon’s Notes on Performance)之名引入中文版。

        时代周报记者用邮件联系到了身在波士顿的葛文德医生,尽管“阿图医生”系列英文版在美国已经出版十年有余,但对当时写作时的意图,葛文德记忆犹新—那一刀带来的奇妙感觉之后,是其作为住院医生后漫长的彷徨以及对自身职业的困惑。

      “我当时还是一名外科住院医生,写作也从那时候开始。作为住院医生,我可以从特殊的局内人的位置看待医学,这是很重要的。医学并不是一门完美的科学,而是 一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。每天,外科医生都要面对变化莫测的情况—信息不充分,科学理论含糊不清,一个人的知识和能力永远不可能完美。即便是最 简单的手术,医生也不可能向病人保证手术后一定会比原来好。有些时候,你会觉得外科手术好像是一种方法,用来探索医学的不确定及其难题。即使最优秀的外科 医生也深深认识到,科学和人类技术是有限的。”葛文德说。

实习医生与冷血机制

        中文版名为《阿图医生第1季》的作品集,英文名实际为“Complications”,直译为中文就是“难题”。14篇短文里,葛文德以一个年轻医生的现 实感受,试图谈论医学背后更为深刻的伦理问题—年轻的医生,如何在不危急病人生命的前提下获得更多实践经验?医生们究竟该对“医疗事故”承担多大的责任?

         葛文德描述的诸多案例记录了自己作为一个医生的成长。刚开始,他会向病人介绍“我是葛文德,外科实习医生。将由我来协助进行这次手术”,偶尔有人震惊:“我不想让实习医生给我开刀。”通常的做法,他会安慰:“别担心,我只是助手,有主治医生操刀。”

           但那只是一种模凌两可的“托词”。“我并没有说谎,手术中都有主治医生负责,他们才是决策者。但是,如果说我只是助手也不符合实情。毕竟,我在手术中并 不是为主治医生打下手的。否则,为什么是我拿着手术刀?为什么是我以手术医生的身份站在手术台边?为什么要升高手术台来配合我的身高?我是个帮忙的,但同 时我也在练习。”葛文德写道。

         外科手术像其他手工技艺一样,技巧和信心都从经验中累积而来,但与众不同的一点是:医生是用活人做练习。矛盾的是,病人也希望医生技术不断成熟和进步,但是没有人愿意面对技术进步的前期代价—即便是角色转换后的医生自己。

        一位公共健康专家曾与葛文德争论过这个矛盾。在那一次讨论中,专家坚持认为:“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情,人们肯定愿意为社会进 步作出贡献。”但是当葛文德指着专家办公桌上的小孩照片问:“您的小孩是住院医生接生的吗?”专家沉默片刻,终于承认:“不是,我甚至不允许住院医生进产 房。”

           葛文德医生自己也面临过如此尴尬的抉择。出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭,被送进手术室。尽管修补手术很成功,但并不能完全解决问题。主治医生提醒为人父的葛文德,应该为威利选择一位小儿心脏病外科专家作为家庭医生,跟踪观察威利的病情。

         “出院前一天,一个年轻的住院医生找到我,递给我一张名片,说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中,他是最尽心尽力的一位。大多数人不知道 医生其实是分不同等级的,当一个医生救了他们孩子的命,他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。”尽管当时自己同样是一位“住院医生”,葛文德还 是说出了那句话:恐怕我们想找的是纽伯格医生。纽伯格医生是这家医院心脏外科的副主任,对威利的病情更富有经验。

          “所以说,住院医生有时候只有使用托词,才能让病人相信他,将身体交给他,住院医生也才能有学习的机会。”葛文德说,美国医院里的机制几乎都是在以一种 “不征求病人意见”的前提下,将很多事情交给需要练习的住院医生做的——他们拒绝给病人以选择的机会。这种“冷血机制”的好处不只是提供新手学习的机会, 同时也保证了公平——如果学习中一定会造成伤害,那么这种概率应该对每个人都一样。

放大医疗过失引发医患对立

         “公众会认为医疗过失是由于某些医生不称职造成的,律师和媒体也这样想,但实际上并非如此,医疗过失其实经常发生,而且每个医生都有可能出现过失。”葛 文德在写作中披露了大量的医疗“过失”,他说自己并不是想要揭露或者曝光医学中的这些错误。相反,他希望通过这些描述加深普罗大众对于医学复杂性的认识。

          一位外科医生在手术时把一支很大的金属器械落在了病人的肚子里,结果病人的肠子和膀胱都被刺破了;另一位肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查,却搞错 了地方,使其癌症诊断拖延了数月;还有一位外科医生在急诊室碰到一个腹部剧痛的病人,他没做电脑断层扫描,就认定病人患有胆结石,18个小时后,扫描结果 显示病人腹部动脉瘤破裂,没多久就死了。

          这些国内被“曝光”、“揭露”的似曾相识的案例,同样在美国发生。因为医疗过失,美国的医生们也必须面对医疗官司、媒体曝光、停职处分,甚至被解雇。根据相关统计,美国每年至少有44000个病人死于医疗事故。

        “在医生这个行当中,有一件事毋庸置疑:所有的医生都可能犯下可怕的错误。”葛文德说,“你也许会认为,治疗不当的例子只集中在少数坏医生身上。但事实 上,大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次,而在医院照顾病人的临床医生,每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候,医 生很少会感到愤慨。他们通常会想:我也可能会犯这种错误。”

        葛文德自己也曾因“过失”让人命悬一线,这个故事被他用“切烂的喉咙”为题,记录在书中。一名34岁的女性酒醉驾车,车速过快而翻覆,抵达急诊时已经昏 迷。可能由于呼吸道阻塞,急诊插管数次,没有成功。因值班主治医生在进行另一台手术,需要当时作为住院医生的葛文德进行气管切开术——在此之前,他从未做 过气管切开术——尝试数次后,葛文德还是失败了。而病人缺氧若达四分钟,即便不死也会导致脑部永久性损伤。最终,一位经验丰富的麻醉科医生用儿科用气管插 管成功,病人后期检查也显示并没有造成脑部永久性损伤,但这事对于葛文德来说,刻骨铭心。

        “病人比飞机更具有独特性,也更复杂。医学也不是生产线,更不是产品目录,它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。”葛文德试图解释医学中错误发生的频繁,“如果一个体系的正常运作必须依赖完美的表现,那么很多错误会伺机冒出来。”

      这样的例子数不胜数,比如开处方。这是一个常规程序,记忆力和专注力在其中至关重要—但人类的记忆力却并不可靠。无可避免,医生总会有开错药或者开错剂量 的时候。即便处方签写得完全正确,药师拿药的时候也可能看错或者拿错。与此同时,医生工作量普遍过大,或者急诊现场混乱、医疗团队成员沟通不足产生误解, 都可能成为医疗体系中潜在错误的发生源。

        “其实医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。那些提出医疗诉讼的病人中,只有很少的一部分确实是医疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢,主 要取决于原告病人的状况有多惨,而非这个结果是不是由医疗过失所造成的。”葛文德进一步指出,有关医疗官司更深一层的问题是,若把过失放大化,将其视为不 可饶恕的问题,那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度会造成医生和病人之间的敌对关系。

      葛文德对于“难题”的描绘始终贯穿于他的写作,在一切看似无奈、无解的叙述背后,他始终有一颗试图“成为更好的医生”的心。葛文德的第一本书在美国刚刚出 版时,他遇上一台手术,为一名40岁的女性切除腹部肿瘤。打开后,葛文德发现肿瘤的个头很大,并且与五脏六腑盘根错节。“我们没法切除那个肿瘤,只好重新 缝合。后来我坐下来跟她解释,我们无能为力。谈话结束的时候,她就坐在那里看着自己肚子上的缝合切口。那是我造成的切口,却没能对她的病情做任何改善。末 了她问我:这是你缝合的吗?我回答说:是,是我缝合的。她说了一句:它很漂亮。”

       葛文德说自己没能为这个病人做任何事,“但总有这样的时刻,它们会影响你”。

2014-01-23 03:32:18   时代周报 | 269期 | 

链接:http://www.time-weekly.com/story/2014-01-23/132196.html

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